【主要负责人解读】关于《2023年度诸暨市基本医疗保险基金总额预算管理办法》的政策解读

日前，诸暨市医疗保障局、诸暨市财政局、诸暨市卫生健康局联合印发了《2023年度诸暨市基本医疗保险基金总额预算管理办法》（诸医保联发〔2023〕2号），现解读如下：

一、制定背景

近年来，由于医疗保障待遇不断提高，群众医疗需求持续释放，人口老龄化程度不断加深，以及医疗机构扩张、医养结合等社会办医放开等多重因素影响，导致基本医疗保险基金运行压力越来越大，多地出现赤字风险。从国家到地方连续发文要求各地深入开展医保支付方式改革，我市在基本医保绍兴市级统筹框架内，制定本办法。

二、政策依据

1.《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于印发<绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）>的通知》（绍市医保〔2021〕28号）

2.《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于进一步完善中医药医保支付政策的通知》（绍市医保〔2023〕19号）

3.《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会 国家税务总局绍兴市税务局关于完善我市基本医保基金总额预算管理方案和下达2023年总额预算指标的通知》（绍市医保〔2023〕34号）

三、主要目标

激发医保定点医药机构主动控制医疗费用的积极性，减少医保基金浪费，提高医保基金使用绩效，切实维护参保人员切身利益，力争医疗费用和医保基金支出年增速不超过10%。

四、意见征集情况

绍市医保〔2023〕34号文件下发后，我局即根据文件要求，制定我市医保基金总额预算管理办法，多次与财政局、卫健局等医保基金结算管理工作领导小组成员单位协商沟通，征求市内医保定点医药机构意见，形成征求意见稿，并于2023年11月23日-12月5日在诸暨政府门户网站向社会征求意见，期间没有收到任何建议和意见。

五、适用范围

基金总额预算管理范围为我市职工医保和城乡居民医保参保人员在定点医药机构发生的职工医保统筹基金和城乡居民医保基金。我市参保人员在定点医药发生的医药费用按照绍兴市基本医疗保险办法予以报销，医保待遇不受本办法影响。

六、主要内容

（一）预算总额

我市2023年度职工医保和城乡居民医保基金总额预算指标由绍兴市下达，实施总额预算下的住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数付费，长期、慢性病住院按床日付费，门诊按项目付费的多元复合式医保支付方式。根据管理要求，将预算总额分为预留金、医疗机构基金支出、零售药店基金支出及其他基金支出共四个预算单位，根据2022年度决算额和2023年1-9月实际发生基金支出确定各预算单位2023年度预算额度。

（二）激励约束机制

建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，具体留用或分担比例按照绍市医保〔2021〕28号和绍市医保〔2023〕19号执行。建立专项预留金用于支持落实分级诊疗制度，鼓励市内医疗机构加强重点学科建设，提高医疗服务水平，减少参保人员不必要的外出就医，具体分配办法由基金结算领导小组决定。要求定点医疗机构按照市级统筹、医保协议管理、健康浙江、公共服务“七优享”等相关要求落实各项工作。

七、施行时间

本办法自2023年1月1日起实施。上级有新规定的，按新规定执行。

八、注意事项

本办法明确了卫健、市场监管、医保、财政等相关部门监管职责；要求各医共体、其他定点医药机构建立内部控制管理制度，加强基金支出预警分析，严禁以总额预算管理为由推诿拒绝病人、降低服务标准。

解读单位：诸暨市医疗保障局

解读时间：2023年12月29日

解读人：俞海英（市医保局党组书记、局长）

联系方式：0575-87597836